事前問診に
ご協力ください
医療法人永和会 松永駅前クリニック
受診予定日時
必須
(お電話での予約した日時を入力してください)
患者様の氏名
必須
フリガナ
必須
年齢
年齢を選択
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
71歳
72歳
73歳
74歳
75歳
76歳
77歳
78歳
79歳
80歳
81歳
82歳
83歳
84歳
85歳
86歳
87歳
88歳
89歳
90歳
91歳
92歳
93歳
94歳
95歳
96歳
97歳
98歳
99歳
性別
必須
未回答
男性
女性
その他
今一番困っている症状
必須
症状はいつから？きっかけは？
必須
当クリニック受診前に他の医療機関を受診しましたか？
はい、しました
他院名
他院受診開始年月
他院受診終了年月
他院での診断名は？
他院でどのような治療やお薬を処方されましたか？
今までに手術、入院、通院が必要な大きな病気やケガをしましたか？
はい
はいの場合は病名やケガの種類をおしえてください
今回の症状以外の病気で現在、他の医療機関にかかっていますか？
はい
はいの場合は病名やケガの種類をおしえてください
最近の食欲を教えてください
必須
変化なし
増加した
減少した
睡眠薬は使用していますか？
はい
はいの場合睡眠薬の名前を教えてください
睡眠の質に問題がありますか？
(眠れない・すぐ目が覚める等)
問題有り
睡眠開始時（就寝時刻）
01時
02時
03時
04時
05時
06時
07時
08時
09時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
22時
23時
24時
睡眠終了時（起床時刻）
01時
02時
03時
04時
05時
06時
07時
08時
09時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
22時
23時
24時
なかなか寝付けなくて困っていますか？
はい
睡眠途中で何回くらい目が覚めますか？
0回
1回
2回
3回
4回
5回以上
起床予定時刻よりも早く目が覚めますか？
目が覚める時刻を教えてください
覚めない
01時
02時
03時
04時
05時
06時
07時
08時
09時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
22時
23時
24時
下剤は使用していますか？
はい
はいの場合は下剤名を教えてください
便通に問題がありますか？
必須
問題なし
便秘
下痢
複合
1日の排便回数は？
0回
1回
2回
3回
4回
5回
6回
7回
8回
9回
10回
アレルギーはありますか
（食べ物、お薬、注射、その他）
有り
有りの場合はアレルギー物質を教えてください
(複数記述可)
女性専用の項目(女性の方のみご記入ください)
初潮年齢
初潮年齢
未初潮
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
月経周期
未回答
未初潮
規則的
不規則
複合
閉経有無
閉経しました
閉経年齢
閉経年齢
未閉経
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
妊娠中ですか？
未妊娠
妊娠中
妊娠の可能性有り
妊娠週数
妊娠週数
0週
1週
2週
3週
4週
5週
6週
7週
8週
9週
10週
11週
12週
13週
14週
15週
16週
17週
18週
19週
20週
21週
22週
23週
24週
25週
26週
27週
28週
29週
30週
31週
32週
33週
34週
35週
36週
37週
38週
39週
40週
41週
42週
43週
44週
授乳中ですか？
はい
はいの場合、授乳方法
未回答
完全母乳
母乳＋ミルク
ミルクのみ
あなたご自身であなたの性格をどう思いますか？
飲酒状況は？
必須
飲まない
時々
毎日
飲酒量
喫煙状況は？
必須
吸わない
時々
毎日
喫煙量
婚姻情報
既婚
結婚（初婚）年齢
結婚年齢
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
離婚歴
有り
離婚年齢
離婚年齢
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
再婚歴
有り
再婚年齢
再婚年齢
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
家族構成
必須
同居家族の年齢も記述してください
家族・親戚に精神科、心療内科にかかったことのある人はいますか？
はい、います
はいの場合、あなた(受診者)との関係性を教えてください
その人の病名を教えてください
最終学歴(学校名)を教えてください
必須
課程
課程を選択
全日制課程
定時制課程
通信制課程
学部(大学の場合)
専攻
卒業しましたか？
未回答
卒業
中退
在学中
職歴
必須
無しの場合は「無し」と記述
サービス利用状況有無
有り
利用サービス名
自立支援医療有無
有り
自立支援医療名
障害者手帳有無
有り
精神等級
無し
3級
2級
1級
身体等級
無し
6級
5級
4級
3級
2級
1級
療育等級
無し
B（中度・軽度）
A（重度）
介護保険有無
無し
申請中
有 要支援
有 要介護
その他伝えたいこと（400文字以内）
送信